Mrg Kontrast Maddeler

3.925 0 Güncelleme: 22 Ocak 2017

Manyetik Rezonans görüntülemede kontrast maddeler 1980’li yıllardan beri kullanılmaktadır. Kontrast maddelerin aktif biçimde kullanılmaya başlanması ile manyetik rezonans görüntülemenin birçok konuda çok başarılı bir radyolojik görüntüleme yöntemi haline geldiği görülmektedir. Manyetik rezonans incelemelerinde kontrast madde kullanımının günümüzde hızla artmasıyla birlikte bunun getirdiği sorunlar da artmaktadır. Özellikle son yıllarda gadolinyumlu kontrast ajanlar ile ilişkili olarak ortaya çıkan nefrojenik sistemik fibrozis önemli sorunlardan birisidir. Günümüzde  manyetik rezonans incelemelerinde sıklıkla kullanılan kontrast maddeler ile ilgili ortaya çıkabilecek sorunlar ve bunları önleme yöntemlerinin bilinmesi gerekli olup bu konu ile ilgili bilgiler sürekli olarak güncellenmelidir. Manyetik Rezonans Görüntülemede (MRG) kontrast ajanlar görüntü kontrastını arttırmak ve lezyonların görünülebilirliğini kolaylaştırmak için kullanılır. Kontrast madde kullanım oranları rutin tetkikler içerisinde yaklaşık %25’lik bir paya sahiptir . MRG incelemelerinde kullanılan kontrast maddelerin önemli bir bölümü gadolinyum içeren ajanlardır. Bu kontrast maddeler rutin incelemelerde genellikle neoplaziler, inflamasyon, enfeksiyon gibi patolojilerde ve anjiografi tetkiklerinde kullanılırlar .
RG incelemelerinde kullanılan kontrast maddeler iki şekilde sınıflandırılabilir :
A) Kontrast maddelerin kullanıldığı sekanslara göre
1- T1 Ajanlar: Gadolinyum ve mangan tuzlarından oluşmaktadır. T1 relaksasyon süresini kısaltarak dokuların beyaz (parlak) görünmesine neden olurlar.
2- T2 Ajanlar: Demir oksit içeren ajanlardır. T2 relaksasyon süresini kısaltarak dokuların siyah olarak görünmesini sağlarlar.
B) Kontrast maddelerin etki ettiği dokulara göre
1- Nonspesifik (ekstrasellüler) Ajanlar: Rutin MRG uygulamalarında kullanılan gadolinyumlu kontrast maddelerdir.
2- Organ Spesifik Ajanlar: Hedeflenen organa yönelik üretilmiş MRG kontrast maddeleridir. Bunlar hepatositlere yönelik ajanlar, erken dönemde nonspesifik-geç dönemde hepatositlere yönelik ajanlar, retiküloendoteliyal sisteme (RES) yönelik ajanlar, erken dönemde kan havuzu-geç dönemde RES’e yönelik ajanlar olarak sınıflandırılabilir.
Nonspesifik ajanlar
Nonspesifik (ekstrasellüler) ajanların tümü gadolinyum şelatlarından oluşmakta olup aynı farmakolojik özelliklere sahiptir. İntravasküler alandan ekstrasellüler alana geçerler. Bu gruptaki kontrast maddeler kan-beyin bariyerini geçmezler ve büyük oranda böbreklerle atılırlar .Nonspesifik ajanların yan etkileri X-ışınları ile birlikte kul lanılan iyotlu kontras t m addeler ile karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. Gadolinyum
şelatları iyotlu kontrast maddelerin aksine böbreklere toksik etki göstermezler . Nonspesifik ajanlarda
minör yan etkiler (bulantı, kusma, lokal ağrı, allerjik cilt reaksiyonları) iyotlu kontrast maddeler ile
karşılaştırıldığında 2-8 kat daha az oranda görülmektedir . Nonspesifik kontrast maddeler arasında gadobenat dimeglumin (MultiHance, Gürel), gadobutrol (Gadovist, Bayer), gadopentat dimeglumin (Magnevist, Bayer), gadodiamid (Omniscan, Opakim),
gadoterik asit (Dotarem, Guerbet) sayılabilir. Hepatositlere yönelik ajanlar Mangan şelatları hepatositler tarafından aktif tutulan
kontrast maddelerdendir. Mangan şelatlarının tutulumu ile hepatositlerin sinyali T1 ağırlıklı serilerde artar. Tümör içeren dokular hepatosit içermediğinden mangan şelatlarını tutmazlar ve lezyon ile karaciğer dokusu arasındaki kontrastın belirginleşmesine neden
olurlar. Nonspesifik ajanların aksine, hepatosellüler sisteme yönelik kontrast maddeler karaciğerde saatler süren kontrast tutulumu sağlarlar . Bu grupta 1997 y ılında klinik kullanıma giren manganez – dipiridoksildifosfat (Mn-DPDP) yer almakta olup Teslascan (Opakim) adıyla bilinmektedir .Erken dönemde nonspesifik, geç dönemde hepatositlere yönelik ajanlar Gadoxetik asit disodyum ( Gadolinyum – etoksibenzildietilentriaminpentaasetik asid, Gd-EOBDTPA, eski adıyla Eovist, yeni adıyla Primovist, Bayer) ve g a d o b e n a t d i m e g l u m i n ( g a d o l i n y u m benziloksipropioniktetraasetat dimeglumin, GdBOPTADimeg, MultiHance, Gürel) bu grupta yer alan iki ajandır.Gadobenat dimegluminin karaciğer incelemelerinde erken dönemde interstisyel boşlukta dağılır, geç dönemde hepatobiliyer tutulumu daha fazladır. Erken interstisyel fazda lezyonlar ile birlikte karaciğer de kontrast tutacağı için lezyonlar rahat seçilemeyebilir. Ancak geç
hepatobiliyer fazda kontrast sadece karaciğer hücreleri tarafından tutulacağı için lezyonlar ile karaciğer doku kontrastı artar. Gadobenat dimegluminin hepatositlere yönelik etkisi kontrastın verilmesinden yaklaşık 1 saat sonra başlar ve bu nedenle en uygun görüntüleme zamanı
60 ile 120 dakika arasındadır. Atılımı böbrekler tarafından olmakla birlikte, %2-4 gibi küçük bir oranda hepatositler tarafından tutulur ve safra ile atılır. Gadoxetik asit disodyum enjeksiyonu takiben %50 oranında hepatositlerce tutulur. Bu ajanın erken perfüzyon fazı ve geç hepatobiliyer faz olmak üzere iki fazı vardır, safra yolu ile atılması nedeniyle bilyer sistem görüntülemesinde de kullanılabilir . Gadoxetik
asit disodyumun enjeksiyonundan sonra karaciğerde sinyal artımı en belirgin 20 dakika sonra ortaya çıkar ve yaklaşık 2 saat kadar devam eder. Ana safra kanalı ilk 10 dakika içinde hiperintens hale gelir . Bu iki ajan mangan şelatlarının aksine dinamik incelemeye de olanak verdiği için lezyonların tanınmasında olduğu kadar karakterizasyonunda da kullanılabilmektedir. Retiküloendotelyal sisteme (RES) yönelik ajanlar
RES’e yönelik kontrast maddeler demir oksit içeren partiküllerdir. Bu ajanlar ortalama partikül çapı 50nm’den büyük olan süperparamanyetik demir oksitler (SPIO) ve ortalama partikül çapı 50 nm’den küçük olan ultrasmall süperparamanyetik demir oksitler (USPIO) olmak üzere iki grupta incelenirler. Süperparamanyetik demir oksit partiküllerinden günümüzde kullanımda olan iki tanesi AMI-25 (Endorem, Guerbet) ve SHU 555A (Resovist, Schering)’dir. Bu ajanlar demir nanopartiküllerinden oluşmakta olup kupfer hücreleri tarafından tutulurlar . Kupfer hücreleri içeren normal karaciğer parankiminde sinyal kaybına neden olarak lezyonparankim kontrastını arttırırlar. Ultrasmall süperparamanyetik demir oksitlerden olan AMI-227 (Sinerem, Guerbet; Combidex, Advanced Magnetics) ise karaciğer MR incelemesi dışında lenf nodu görüntülemede ve MR anjiyografide de kullanılabilir. Demirin yarı ömrü karaciğerde 3 gün, dalakta ise 4 gün kadardır. SPIO partikülleri metabolize olarak birkaç gün içinde vücuttaki demir havuzuna katılır. Tek doz SPIO için toplam demir yükü toplam vücut demirinin
%2’sini geçmez . Kan havuzu ajanları Günümüzde MR anjiografide kullanılan gadolinyumlu kontrast maddeler, kanın T1 zamanında belirgin kısalmaya neden olarak etki ederler, ancak hızla ekstraselüler boşluğa geçtikleri için kan havuzu fazları çok kısadır . Kan havuzu kontrast maddeleri ise kan havuzunda uzun süre kalarak anjiografi tetkiki için uygun bir zaman periyodu sağlayacak şekilde geliştirilmişlerdir. İdeal bir kan havuzu kontrast maddesi intravasküler boşlukta sabit konsantrasyonda uzun süre kalmalı, toksik olmamalı, görüntüleme için yeterli bir süre sonra biyokimyasal olarak yıkılıp, vücuttan atılabilmelidir. Bu grupta yer alan ve çalışmaları devam etmekte olan ilaçlar arasında MS-325 (MS-325, Epix Medical ve Mallinckrodt Medical Inc.), Gd-DTPA-polilizin, GdDTPAdekstran (Nycomed), Gd-DTPAkaskad-polimer (Gadomer-17, Bayer) ve Gd-DTPA-işaretlenmiş albümin sayılabilecek kontrast maddelerdir. Bu moleküller GdDTPA’dan çok daha yüksek molekül ağırlığına sahip olmaları nedeni ile ektrasellüler boşluğa kolay geçmezler. Gadolinyum şelatları ve şelat yapısı Gadolinyum tek başına in vivo kullanıldığında oldukça toksiktir, kemik dokuya ve karaciğere dağılır, hızlı biçimde karaciğer nekrozuna yol açar . Gadolinyumun yüksek düzeyde toksik olması nedeniyle kontast ajan içerisinde şelat adı verilen diğer moleküllerle birlikte komplike bir yapıda bulunur. Şelat kelimesi yunanca pençe anlamına gelen ‘chele’ kelimesinden gelmektedir. Bütün +3 gadolinyumlu kontrast ajanlar gadolinyum iyonu (Gd )
içeren şelatlardır. Gadolinyum şelatları arasında gadobenat dimeglumin (MultiHance, Gürel), gadobutrol (Gadovist, Bayer), gadopentat dimeglumin (Magnevist, Bayer), gadodiamid (Omniscan, Opakim), gadoterik asit (Dotarem, Guerbet) sayılabilir . Gadolinyum şelatlarının iki farklı yapısal kategorisi mevcuttur: siklik şelatlar (ör,gadoteridol ve gadoterat meglümin) ki bunlarda Gd+3 bir kavite içerisinde hapsolmuştur ve lineer şelatlar (ör,gadodiamid ve gadopentat dimeglümin). Gadolinyum şelatlarının stabilitesi lineer ya da siklik olmaları ile farklılık gösterir.
Siklik moleküller lineer moleküllere göre Gd+3’e daha sıkı bağlanırlar ve daha stabil bir yapıya sahiptir. İyonik siklik şelatlar (gadoterik asit gibi) serbest Gd+3 salınımına en az eğilimli ajanlardır ve en uzun ayrışma yarı ömrüne sahiptir. Non-iyonik lineer gadolinyum şelatları (gadodiamid gibi) vücutta serbest Gd+3 salınımına en yatkın ajanlardır. Gadolinyum şelatlarının yan etkileri Gadolinyum içeren kontrast maddelerin yan etkileri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.
1. Akut Non-Renal Yan Etkiler:
a. Ürtiker
b. Kusma
c. Hipotansiyon
d. Vagal reaksiyon
e. Anaflaksi benzeri reaksiyon
f. Larinks ödemi
g. Bronkospastik reaksiyon
2. Akut Renal Yan Etkiler
a. Kontrast nefropati
3. Geç Yan Etkiler
a. Nefrojenik Sistemik Fibrozis

Birinci ve 2. maddelerdeki yan etkiler iyotlu kontrast madde ile gelişebilecek yan etkileri ile benzerdir. Gadolinyumlu kontrast madde enjeksiyonu sonrası yan etki gelişme insidansı iyotlu kontrast maddelere göre daha azdır çünkü MRG’de daha düşük molar dozlar kullanılır . Günümüzde kullanılmakta olan gadobutrolun (Gadovist, Bayer) konsantrasyonu 1 molar olup diğer gadolinyum şelatları 0,5 molar derişimdedir. Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF); cilt ve bağ dokularında fibrozis ile karakterize, nadir, ancak ciddi bir edinsel sistemik hastalıktır. Hastalık ilk kez 2000 yılında, 1997 yılına ait bir olgunun tanımlanmasıyla Amerika Birleşik Devletleri’nde ortaya atılmış,
başlangıçta patolojinin yalnızca deri ile sınırlı olduğu düşünüldüğünden nefrojenik fibrozan dermatopati (NFD) olarak adlandırılmıştır . Ancak hastalığın bazı olgularda akciğer, karaciğer, kalp ve kas gibi cilt dışındaki organlara da yayıldığı anlaşıldığından bugün
NSF terimi tercih edilmektedir. NSF, ekstremitelerde ve bazen gövdede ciltte kalınlaşma ve sertleşme ile başlar. Ciltte kızarık ya da koyulaşmış alanlar, papüller ve plaklar gelişir. Zamanla deri tahta gibi sertleşir ve portakal kabuğu görünümü
ortaya çıkabilir. Tanı, deri biopsisinde spesifik histopatolojik bulguların varlığı ile konur. Hastalar tutulan bölgelerde kaşınma, yanma, ağrı hissederler; el-ayakta şişme, ciltte büller görülebilir. Birçok hastada derinin kalınlaşması eklemlerde fleksiyon ve ekstansiyonu kısıtlar. Hastalarda yürüme güçlüğü, el ve ayaklarda kontraktürler, kas güçsüzlüğü gelişir. Yaklaşık %5 olguda hızlı ilerleyici ağır hastalık ortaya
çıkar. Böyle hastalarda iç organlarda fibrozis, organların normal fonksiyonlarında bozulmaya ve hatta ölüme yol açabilir. Klinik bulgular kontrast madde enjeksiyonunu takiben 2-3 aya kadar geçen süre içerisinde ortaya çıkabilir. NSF açısından risk taşıyan hasta grupları aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:
NSF açısından yüksek riskli hasta grubu
-Grade 4 ya da 5 kronik böbrek yetmezliği olan hastalar
(Glomerüler filtrasyon hızı (GFR) <30ml/dk)
-Dializ hastaları
-Karaciğer transplantasyonu geçirmiş veya
transplantasyon adayı olup herhangi bir derecede
böbrek fonksiyonları azalmış hastalar
NSF açısından düşük riskli hasta grubu
-GFR 30-59ml/dk arasında olan kronik böbrek
fonksiyon bozukluğuna sahip hastalar
-1 yaş altındaki çocuklar (renal fonksiyonlarının
immatür olması nedeniyle)
Gadolinyumlu Kontrast Ajanların NSF Riski
Açısından Klasifikasyonu
*NSF açısından yüksek riskli ajanlar:
Gadodiamid (Omniscan): Non-iyonik, lineer şelat
(DTPA-BMA)
NSF insidansı: Riskli olgularda %3-7
Gadopentat dimeglumin (Magnevist): İyonik, lineer
şelat (DTPA)
NSF insidansı: Riskli grupta % 0,1-1
Gadoversetamid (Optimark): Non-iyonik, lineer şelat
(DTPA-BMEA)
NSF insidansı: Bilinmiyor
Bu grupta GFR ölçümü zorunludur. Hemodiyaliz hastalarında bu ajanlar kontrendikedir. GFR ölçümü 30
ml/dk’nın altında olan hastalarda, karaciğer transplantasyonu geçirmiş veya transplantasyon adayı olup herhangi bir derecede böbrek fonksiyon bozukluğu bulunan hastalarda kontrendikedir. GFR ölçümü 30-60 ml/dk arasında olan hastalarda ve 1 yaş altındaki hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
*NSF açısından orta derecede riskli ajanlar:
Bu grupta GFR ölçümü zorunlu değildir .
Gadobenat dimeglumin (Multihance): İyonik, lineer
şelat (BOPTA)
NSF insidansı: Rapor edilen vaka yok
Gadofosveset trisodyum (Vasovist): İyonik, lineer şelat
(DTPA-DPCP)
NSF insidansı: Yeterli tecrübe olmamakla birlikte rapor
edilen vaka yok
Gadoxetat disodyum (Primovist): İyonik, lineer şelat
(EOB-DTPA)
NSF insidansı: Tecrübe sınırlı olmakla birlikte tanımlı vaka
yok
*NSF açısından düşük derecede riskli ajanlar
Bu grupta GFR ölçümü zorunlu değildir .
Gadobutrol (Gadovist): Non-iyonik, siklik şelat (BTDO3A)
NSF insidansı: Rapor edilen vaka yok
Gadoterat meglumin (Dotarem): İyonik, siklik şelat
(DOTA)
NSF insidansı: Rapor edilen vaka yok
Gadoteridol (Prohance): Non-iyonik siklik şelat (HPDO3A)
NSF insidansı: Rapor edilen vaka yok
Gadol inyumlu kontrast maddenin vücuttan uzaklaştırılabilmesi için en az 9 saatlik (3 seans) hemodiyaliz önerilmektedir ancak gadolinyumlu kontrast maddelerin kullanımından sonra yapılan diyaliz işleminin NSF riski altındaki hastalara faydası konusunda halen yeterli kanıt yoktur .
NSF riskini azaltmak için yapılması gerekenler : Bu konuda yapılması gereken ilk iş risk altındaki hastaları doğru belirlemek olmalıdır. Yüksek risk grubundaki hastalarda mutlaka kontrast madde enjeksiyonu öncesi GFR ölçümü yapılmalıdır. GFR ölçümünün; soliter böbrek, renal transplant ya da renal neoplazmları da kapsayacak biçimde herhangi bir renal hastalık öyküsü olan hastaları, 60 yaşın üstündeki hastaları,
hipertansiyon ya da diabetes mellitus öyküsü olan hastaları kapsaması gerektiği önerilmektedir . Risk altındaki hastalarda kontrastlı MRG tetkikinin yararzarar oranı iyi değerlendirilmelidir ve gereksiz kontrast madde kullanımından kaçınılmalıdır. Bu hastalarda tanıya yardımcı olabileceği için kontrast madde enjeksiyonu öncesi elde edilen MRG sekansları mutlaka değerlendirilmelidir. Eğer risk altındaki hastalara kontrast madde uygulanması gerekiyor ise hastaları yüksek doz kontrast ajanlara maruz bırakmamak gereklidir (0,1mmol/kg’ın aşılmaması
önerilmekte). Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda iyotlu kontrast madde mi, yoksa gadolinyumlu kontrast madde mi kullanalım?
Böbrek fonksiyonları bozuk ve dialize giren hastalarda gadolinyumlu kontrast madde kullanımından kaçınmak gereklidir çünkü bu hastalarda dializin NSF’den koruyucu etkisi kanıtlanamamıştır . Böbrekafonksiyonu bozuk ancak dialize giren hastalarda iyotlu kontrast madde
verildiğinde böbrek fonksiyonlarının kötüleşme riski yoktur. Bu nedenle bu hastalarda yeterli hidrasyon sağlanarak ve tetkik sonrası dializ programı uygulanarak iyotlu kontrast maddeler rahatlıkla verilebilir . Grade 2 ya da 3 (GFR 30-60 ml/dk) böbrek yetmezliği bulunan hastalarda kontrast madde kullanmak gerekli ise gadolinyumlu kontrast maddelerin kullanımı daha avantajlı görünmektedir. Çünkü GFR 30 ml/dk’nın
üzerinde olan hastalarda NSF riski çok düşüktür ancak bu hastalarda iyotlu kontrast maddeler ile ortaya çıkan kontrast nefropatisi gelişebilmektedir. Grade 4 ya da 5 (GFR<30ml/dk) böbrek yetmezliği bulunan ve dialize girmeyen hastalarda NSF riski ile birlikte kontrast nefropatisi riski de bulunmaktadır. Bu grup hastalarda kontrast madde gerekliliği çok dikkatli bir biçimde değerlendirilmelidir. Eğer mutlaka kontrast madde gerekliliği varsa iyotlu kontrast maddeler tercih edilebilir . NSF kronik böbrek yetmezliği olan hastaların %5’inde gelişir ve fatal olabilir. Bu hastalarda kontrast nefropatisi de gelişebilir ancak diyaliz ile tedavi edilebilir. Ayrıca kontrast nefropatisi riski inceleme öncesinde yeterli hidrasyon sağlanarak ve sodyum bikarbonat ve N-asetilsistein verilerek azaltılabilir .

 

Kaynak: Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 9. Sayı 3, 2012

0 Yorum

YORUM EKLE

DOSYALAR